Si je veux essayer l’accouchement vaginal après une césarienne

Si vous voulez essayer l’accouchement vaginal après une césarienne

Dans cet article, Gina Lowdon et Debbie Chippington Derrick explorent les raisons du faible taux actuel d’accouchement vaginal et ce que les femmes peuvent faire pour marquer plus de points en leur faveur.

Traduction : Mercedes Granda de Parentalité Continuum

Le très respecté “Guide to Effective Pregnancy and Childbirth Care” (Guide des soins efficaces de la grossesse et de l’accouchement) déclare :

“Les soins prodigués à une femme en travail d’accouchement après une césarienne antérieure dans le segment inférieur devraient différer très peu de ceux de toute femme en travail”.

Malgré les preuves scientifiques soutenant la sécurité et le caractère souhaitable de l’accouchement vaginal après césarienne, que nous appellerons désormais AVAC:

Les mères qui ont subi une ou plusieurs césariennes sont souvent amenées à croire que l’AVAC est une option risquée qui pourrait bien devenir dangereuse, notamment pour le bébé.

Cette impression est encore accentuée par les “protocoles hospitaliers”, qui dictent la “gestion” de la femme en travail après une césarienne antérieure. Ces protocoles varient en termes de contenu et de flexibilité d’un hôpital à l’autre et d’un spécialiste à l’autre. Les sages-femmes varient également beaucoup dans la mesure où leur pratique respecte strictement les protocoles de leur unité.

Les protocoles de gestion des AVAC, ou “essais de cicatrisation”, ou “essai de travail” (expressions que certains hôpitaux persistent à utiliser) comprennent souvent tout ou partie des éléments suivants :

• Induction. Il est d’usage de ne pas provoquer les mères d’un AVAC qui sont à terme.
• Admission anticipée. On dit souvent aux mères de se rendre à l’hôpital dès que le travail commence.
• Surveillance électronique continue du fœtus.
• Mettez en place une perfusion intraveineuse ou au moins une perfusion, afin de pouvoir administrer rapidement une perfusion si nécessaire.
• Limiter la durée de la première phase du travail.
• Limiter la durée de la deuxième phase du travail.

À l’exception de l’option “pas d’induction”, il ne semble pas y avoir de preuves démontrant que l’utilisation de ces mesures est bénéfique pour les mères ou les bébés, et il existe des raisons convaincantes pour lesquelles, pour la plupart des femmes et des bébés, de telles restrictions du déroulement naturel du travail leur sont préjudiciables.

• Peu de femmes comprennent que ces protocoles, qui sont censés guider la pratique des professionnels de la maternité, ne sont pas juridiquement contraignants pour les femmes enceintes, qui n’ont aucune obligation de s’y soumettre.
• En général, la plupart des femmes sont amenées à croire que si elles ne se soumettent pas aux “règles” et ne les respectent pas, elles mettent le bébé en danger.
• De nombreuses femmes ont également l’impression que si elles ne donnent pas leur consentement ou proposent des projets de naissance, les soins ne seront plus fournis avec le même jugement ou la même opinion à leur sujet, si ou quand le besoin s’en fait sentir.

En réalité, les femmes n’ont pas vraiment le choix et ont peu de contrôle.

• Les mères qui ont déjà subi une césarienne sont généralement confrontées à une prochaine naissance hautement médicalisée, orchestrée par des mesures et un calendrier fixés pour elles par l’hôpital sans consultation et sans tenir compte de leurs besoins individuels.
• Ce sont précisément ces conditions qui ont rendu nécessaire une césarienne auparavant évitable,
• Et ce sont également les conditions que certaines mères réalisent aujourd’hui qu’elles doivent éviter si elles veulent maximiser leurs chances d’accoucher par voie vaginale.

Le message selon lequel les mères qui souhaitent un AVAC sont “à haut risque” est de plus en plus ancré.

Selon le rapport national Sentinel sur les césariennes, dans certaines maternités, seuls 8% des mères ayant subi une césarienne se voient proposer un “début de travail”.

• La moyenne nationale des AVAC n’est que de 33% et la fourchette entre les maternités varie de 6 à 64%.
• Les personnes à qui l’on propose un AVAC ont souvent vécu un accouchement difficile et très médicalisé, qu’elles ne souhaitent pas répéter.
• De nombreuses femmes trouvent les restrictions supplémentaires imposées par les protocoles hospitaliers d’AVAC décourageantes et très inquiétantes.

Les mères se demandent où elles trouveront la force, tant mentale que physique, de subir un tel catalogue d’interventions, mais manquent d’informations et de courage pour affronter le risque supposé d’aller à l’encontre des “conseils” des professionnels de la santé.

La plupart des femmes préfèrent
vivre un accouchement vaginal sans détours,
sans interventions
et avec un soutien approprié.

Cependant, les femmes veulent ce qu’il y a de mieux pour leur bébé et il serait extrêmement rare de trouver une femme prête à opter pour un accouchement vaginal à n’importe quel prix.

Le fait que de nombreuses femmes continuent d’accoucher malgré les conditions qui leur sont imposées témoigne de la force du désir d’avoir un accouchement vaginal. Si une femme pense qu’elle ne sera pas en mesure de garder le contrôle pendant le travail, elle peut préférer opter pour une procédure chirurgicale qui serait plus prévisible.

Dans le monde moderne d’aujourd’hui, les interventions chirurgicales sont souvent plus familières que les processus normal d’un accouchement par voie vaginale.

En effet, “de nombreuses personnes connaissent quelqu’un qui a subi une intervention chirurgicale sans la trouver traumatisante, même si elles ne l’ont pas vécue elles-mêmes”.

Ainsi, les mères peuvent considérer la chirurgie comme une épreuve qu’elles pensent pouvoir supporter.

En outre, les mères n’ont aucune raison de croire que les professionnels de la santé peuvent leur donner autre chose que les meilleures informations et les meilleurs soins.

Peu de femmes réalisent que si elles reçoivent suffisamment d’informations, elles seront en mesure de décider elles-mêmes quelles mesures sont appropriées et acceptables, et lesquelles ne sont ni utiles ni bénéfiques, et parviennent ainsi à maintenir un degré de contrôle avec lequel elles se sentent à l’aise.

Les femmes bien informées sont généralement en mesure d’accoucher en toute confiance si elles sont libres de le faire à leur manière, et elles pourront à la fois réaliser un bon accouchement vaginal et passer à la césarienne avant que l’accouchement ne dégénère en une épreuve horriblement désagréable.

Induction

Certains spécialistes continuent à induire in utero les mères porteuses de cicatrices, malgré les risques supplémentaires. L’utilisation d’ovules en gel de prostaglandine s’est généralisée à la fin des années 1980 et des craintes se font jour quant à l’effet qu’ils pourraient avoir sur le tissu cicatriciel de l’utérus des femmes sensibles.

Les articles précédents de ce Journal (voir le Journal de l’AIMS, automne 2001) ont abordé les préoccupations importantes concernant l’utilisation du misoprostol en particulier et des ovules de gel de prostaglandine en général.

Il existe désormais suffisamment de preuves pour suggérer que le déclenchement systématique des mères ayant subi un AVAC devrait être évité et que, lorsqu’il est nécessaire, il devrait être effectué avec beaucoup de précautions.

Les mères qui ont une grossesse prolongée sont donc dans une position difficile et subissent souvent des pressions pour accepter une césarienne élective. On leur raconte des histoires d’horreur où le placenta s’effondre à 42 semaines et où les bébés deviennent si gros que la tension exercée sur la cicatrice entraînera une rupture certaine.

• Bien qu’il soit prouvé que la réduction du nombre de femmes qui atteignent 42 semaines de gestation améliore les résultats, les risques d’une grossesse prolongée sont très faibles.
• La Date Probablé d’Accouchement peut également varier de plusieurs jours en fonction de la méthode utilisée pour le calculer.
• Rien ne vient étayer la crainte que les gros bébés soient plus susceptibles de provoquer une rupture utérine. En fait, de nombreuses grossesses gémellaires se terminent par un Accochement Vaginal après cesarienne.
• Certaines mères ayant pratiqué l’AVAC ont donné naissance à des bébés très grands et en bonne santé, dont certains sont nés après des frères et sœurs beaucoup plus petits accouchés par césarienne.
• La non-progression ou la détresse fœtale est rarement due à l’étroitesse du bassin ou à l’incapacité de la mère à accoucher; la cause est plus probablement le manque de soutien et un accouchement trop médicalisé.
• On accorde moins de considération, voire aucune, à la mère qui a eu une grossesse saine, qui a peut-être un cycle menstruel long, à celle qui a peut-être conçu plus tard dans son cycle, dont les antécédents familiaux tendent à favoriser les grossesses longues, qui est peut-être naturellement destinée à avoir une grossesse longue, et dont le bébé est actif et en bonne santé et n’est tout simplement pas encore prêt à naître.

Si nous supposons que la mère est sûre que son bébé va bien, elle peut préférer éviter les risques d’une induction ou d’une césarienne élective, préférant laisser la nature suivre son cours sans interférence.

Il ne devrait pas appartenir à la mère de refuser les interventions médicales de routine, mais aux professionnels de la santé de convaincre chaque mère individuellement de la nécessité ou de l’avantage d’une intervention dans son cas particulier.

Admission anticipée

On conseille souvent aux mères qui font un AVAC de se rendre à l’hôpital dès que le travail commence. La justification de ces conseils est que la cicatrice utérine peut se rompre, ce qui laisse certaines mères terrifiées à la première contraction.

• Le risque le plus souvent cité de rupture de la cicatrice utérine est de 0,5 %, soit un cas sur 200 AVAC, dont la grande majorité est bénigne (ne causant aucun problème à la mère ou au bébé).
• Les complications sérieuses de la rupture de la cicatrice utérine sont très rares. Toutes les grossesses comportent des risques, et des problèmes graves et potentiellement mortels peuvent survenir pendant le travail de toute femme.

Par exemple, le prolapsus du cordon ombilical a une incidence de 1%, soit deux fois plus que la rupture utérine, et pourtant ce danger potentiel n’est pas continuellement mentionné avec le même degré d’insistance que le risque moindre de rupture utérine grave. En fait, de nombreuses femmes enceintes traversent toute leur grossesse sans en faire mention.

Il semble injuste de mettre l’accent sur le petit risque supplémentaire de cicatrice utérine pour faire peur, et on peut se demander pourquoi.

Une mère qui ne craint pas pour le bien-être immédiat de son bébé peut préférer passer la phase initiale du travail à la maison, en attendant que le travail soit bien établi et qu’elle estime que le moment est venu d’aller à l’hôpital.

Contrairement à ce que beaucoup pensent, l’accouchement à domicile est une option pour les mères ayant subi un AVAC et de nombreuses femmes ont exercé ce droit après deux césariennes ou plus.

En fait, tout porte à croire que l’accouchement à domicile peut être plus sûr que l’accouchement à l’hôpital, car il est plus probable que le travail puisse suivre son cours naturel et que les risques associés aux diverses interventions de routine soient évités.

Surveillance fœtale électronique continue (EFM)

Les femmes sont fréquemment informées qu’une surveillance électronique continue du fœtus sera nécessaire en cas d’antécédents de césarienne.

• De nombreuses études ont montré que le monitoring fœtal, tout en augmentant la probabilité d’une césarienne, n’améliore pas les résultats pour les mères ou les bébés.
• En supposant qu’il n’y ait aucun signe contraire, les mères qui accouchent par césarienne ne devraient pas avoir besoin d’une surveillance fœtale supérieure à celle qui est normalement appropriée pour toutes les mères.
• Le décollement d’une cicatrice avec des conséquences graves est un événement rare et, par conséquent, les signes d’alerte possibles sont peu connus. Certains professionnels sont d’avis que la surveillance du pouls maternel fournirait l’indication la plus précoce de problèmes potentiels.

Les professionnels de la santé sont tenus par la loi d’obtenir le consentement du patient avant l’administration de tout traitement ou soin.

Souvent, surtout lorsque des procédures “de routine” sont utilisées pendant le travail et l’accouchement, le consentement tend à être considéré comme acquis plutôt que recherché, laissant la responsabilité du refus à la mère.

Aussi difficile que cela puisse paraître, les mères ont le droit de refuser le traitement qui leur est proposé. En effet, il incomberait aux prestataires de soins de santé de s’assurer que le consentement éclairé a été obtenu, ce qui signifierait que les effets secondaires et/ou les risques possibles de tout traitement ont été expliqués.

Un traitement approprié ne peut être refusé ou retiré, de sorte que si, après quelques minutes ou un certain temps, la mère change d’avis ou décide que les circonstances méritent l’intervention proposée, le traitement peut se poursuivre à ce moment-là.

Cela s’applique à toutes les formes de traitement et de soins, y compris toutes les interventions courantes lors de l’accouchement, telles que le déclenchement, la surveillance du fœtus, les examens vaginaux, l’accélération du travail ou l’utilisation de forceps ou de ventouses.

Les mères ont le droit de dire “non, merci”.

Tout traitement ou soin administré après le refus clair de la mère, ou même administré sans le consentement de la mère, constituerait une agression et le professionnel de santé impliqué pourrait être poursuivi par la mère.

Administrer  une perfusion intraveineuse

Certains protocoles hospitaliers pour la prise en charge des AVAC incluent la mise en place d’une ligne intraveineuse, au goutte-à-goutte ou héparinée, au cas où une urgence se produirait. Le risque d’une telle urgence est très faible, à peine supérieur à celui d’une femme en travail.

Dans la grande majorité des cas, si cela s’avérait nécessaire, il ne serait pas difficile de poser rapidement une perfusion.

Les mères peuvent ensuite tirer leurs propres conclusions quant à l’utilité d’une telle démarche dans leur cas.

Limiter la durée de la première phase du travail d’accouchement

Il est courant d’imposer des limites à la durée de la première phase du travail. On craint qu’un travail prolongé n’impose un stress excessif à la cicatrice utérine et n’augmente le risque de rupture.

• Il n’existe aucune preuve scientifique pour étayer cette théorie. La durée pendant laquelle les hôpitaux “autorisent” les mères à accoucher varie considérablement, ce qui montre que les opinions sont très diverses sur cette question.
• Associé à un protocole d’admission précoce, les mères ayant subi un AVAC sont vouées à l’échec, car la durée du travail est souvent confondue avec le temps passé en salle d’accouchement.

Sur la base d’un travail spontané et autonome, il n’y a aucune raison de supposer que les cicatrices chirurgicales modernes ne permettront pas un travail normal.

En fait, il existe des cas où le travail s’est prolongé pendant plusieurs jours et s’est terminé par la naissance vaginale d’un bébé en bonne santé issu d’un utérus intact.

Si on laisse la nature suivre son cours, les travaux de longue durée ont tendance à se dérouler plus facilement et ne présentent aucun problème en soi.

Lorsqu’une mère accouche bien et que le bébé ne montre aucun signe de détresse, il semble insensé de la transférer au bloc opératoire pour une intervention chirurgicale d’urgence simplement parce qu’un délai arbitraire a expiré.

C’est l’état de la mère et du bébé qui devrait être le premier indicateur pour savoir si un accouchement peut se poursuivre en toute sécurité, et non le nombre d’heures que compte l’horloge.

Comme expliqué ci-dessus, aucun traitement ou soin ne peut être administré sans le consentement de la mère, y compris la césarienne.

Cependant, il faut du courage pour refuser lorsque la mère craint que son utérus ne se rompe et que son bébé ne meure à tout moment, aussi éloignée que soit cette catastrophe.

La mère a besoin de savoir que les preuves scientifiques confirment ce que son propre instinct lui dit, à savoir qu’elle n’est pas vraiment en danger à ce moment-là.

Limitation de la durée de la deuxième phase du travail d’accouchement

Des limites sont également couramment imposées à la durée du deuxième stade du travail. Là encore, il n’y a pas de consensus et les limites varient d’un hôpital à l’autre. Certaines sont si courtes que très peu de mères sont en mesure de “s’y tenir convenablement”.

Un grand pourcentage d’AVAC qui se terminent par un accouchement vaginal sont “soulagés” par des forceps ou une extraction par aspiration. Les professionnels de la santé sont souvent tellement dépassés par ce qu’ils considèrent comme les dangers potentiels de l’AVAC que beaucoup ne sont pas assez confiants pour laisser la mère accoucher à son propre rythme.

Ils veulent que l’accouchement se termine le plus vite possible, qu’on en arrive au point où le fantôme perçu est passé.

La phase de transition, qui peut précéder la poussée active du deuxième stade du travail et durer un certain temps, est souvent totalement oubliée et l’on suppose qu’il y a eu expulsion active depuis l’atteinte de 10 cm de dilatation, alors qu’en fait la phase d’expulsion active n’a pas commencé.

Cela peut susciter des inquiétudes quant à la durée ou au manque de progrès de la deuxième phase.

• Les limites restrictives de la durée de la deuxième phase du travail augmentent également le risque que la mère et le bébé soient soumis à un accouchement instrumental, c’est-à-dire qu’ils soient obligés de pousser sans l’aide des contractions utérines, généralement dans une position où la gravité ne les aide pas.
• Pour de nombreuses femmes, la perspective d’un accouchement par forceps ou ventouse, souvent associé à une large épisiotomie, est terrifiante. Une autre césarienne serait alors considérée comme le moindre des deux maux.

Bien sûr, une femme a le droit de refuser.

Elle peut préférer pousser un peu plus fort, ou refuser l’offre de forceps ou de ventouse en faveur d’une césarienne. Elle n’est pas obligée d’accepter ce qui lui est proposé. Si une mère refuse les forceps et/ou la ventouse et qu’un accouchement rapide est jugé nécessaire, une césarienne doit être proposée ; la décision et le contrôle reviennent à la mère, et non au personnel médical.

Toutefois, si la seule raison pour laquelle un accouchement rapide est nécessaire est que le temps est compté, et que la mère et le bébé vont bien, il n’est guère justifié de réparer ce qui n’est pas cassé.

Trop souvent, les besoins des femmes sont ignorés et le contrôle leur est refusé.

Les autres options restent cachées, ou sont présentées comme dangereuses ou inacceptables. Les femmes sont souvent obligées de suivre les conseils des professionnels de la santé contre leur propre jugement, en croyant à tort que c’est la seule solution sûre ou raisonnable.

Grâce à des informations précises et fondées sur des données probantes, les mères qui pratiquent l’AVAC sont en mesure de prendre en charge leur propre accouchement. Même si les événements ne se déroulent pas comme prévu, si la mère est capable de garder le contrôle de la situation et de participer à toutes les décisions, elle finira généralement par se sentir forte et confiante.

Cela contraste fortement avec les femmes souvent traumatisées qui émergent des interventions commises à leur encontre par un système de protocoles rigides.

Accoucher sans intervention requiert du courage et des informations suffisantes pour permettre à la mère de croire en elle-même et en son instinct.

Les mères qui pratiquent l’AVAC peuvent donner naissance à des bébés en bonne santé, en toute sécurité, sans difficulté ni traumatisme excessifs, et la probabilité d’y parvenir est bien plus grande si la femme peut accoucher à sa manière plutôt qu’à celle de l’hôpital.

SOURCES:

• Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth, Second Edition, Murray Enkin, Marc JNC Keirse, Mary Renfrew, and James Neilson, Oxford University Press, 1996, p293 2. The National Sentinel Caesarean Section Audit Report, RCOG Clinical Effectiveness Support Unit, October 2001, p45 3. Birth After Cesarean Birth, The Medical Facts, Bruce L Flamm, MD, Simon & Schuster, 1990, p105
• Guise J-M, Eden K, Emeis C, Denman MA, Marshall N, Fu R, Janik R, Nygren P, Walker M, McDonagh M. Vaginal Birth After Cesarean: New Insights. Evidence Report/Technology Assessment No.191. (Prepared by the Oregon Health & Science University Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2007-10057-I). AHRQ Publication No. 10-E003. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. March 2010
• E. Lieberman, E. Ernst, J. Rooks, S. Stapleton and B. Flamm, Results of the national study of vaginal birth after cesarean in birth centers, Obstet Gynecol 104 (2004), pp. 933–942
• Johnson, K.C., and B.A. Daviss. 2005. Outcomes of planned home births with certified professional midwives: large prospective study in North America. BMJ 330(7505): 1416–1419
• G. Latendresse, P.A. Murphy and J.T. Fullerton, A description of the management and outcomes of vaginal birth after cesarean birth in the homebirth setting, J Midwifery Womens Health 50 (2005), pp. 386–391
• Haas AV. Homebirth after cesarean: the myth & the reality. Midwifery Today Int Midwife. 2008 Summer;(86):44-7, 68-9
  M. Lydon-Rochelle, V. L. Holt,  T. R. Easterling, and D. P. Martin. Risk of Uterine Rupture During Labor Among Women with a Prior Cesarean Delivery. N Engl J Med 2001; 345:3-8
• Tahseen S, Griffiths M. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)-a systematic review with meta-analysis of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections. BJOG. 2010 Jan;117(1):5-19.
• Revu AIMS (Association pour l’amélioration des services de maternité), primavera 2002, vol. 14, nº1 – Publié par l’Association El Parto es Nuestro.